A regra fundamental é simples: selecione o comprimento de onda de acordo com a profundidade do pigmento e a absorção pela melanina e, em seguida, selecione o tamanho do spot de acordo com as dimensões da lesão e a penetração desejada. Comprimentos de onda mais curtos são geralmente preferidos para lesões epidérmicas superficiais, enquanto comprimentos de onda mais longos — particularmente 1064 nm — são geralmente preferidos para pigmento dérmico mais profundo e para pacientes com fototipos de pele mais escuros.
Associe o comprimento de onda à profundidade, não apenas à cor da lesão. Utilize comprimentos de onda com elevada absorção pela melanina para pigmento epidérmico superficial e comprimentos de onda mais longos e com maior capacidade de penetração quando o pigmento se encontra na derme ou quando a competição com a melanina epidérmica cria um risco inaceitável. Escolha o maior tamanho de spot clinicamente adequado que permaneça confinado ao alvo.
Estabeleça o alvo clínico antes de escolher os parâmetros
Confirme se a lesão é adequada para tratamento a laser
Uma lesão pigmentada deve ser avaliada clinicamente antes do tratamento a laser. Lesões com incerteza diagnóstica, alterações recentes, assimetria, sangramento ou outras características suspeitas devem ser devidamente avaliadas, em vez de serem tratadas empiricamente com um laser para pigmentação.
O tratamento a laser pode alterar ou remover tecido diagnóstico e atrasar o reconhecimento de melanoma ou de outra doença clinicamente importante.
Determine a profundidade anatómica do pigmento
A distinção fundamental é saber se a melanina está localizada principalmente na epiderme ou na derme.
- As lesões epidérmicas incluem muitas efélides e lentigos solares.
- As lesões dérmicas incluem o nevo de Ota, a melanocitose dérmica, os nevos azuis e algumas formas de nevo de Hori ou máculas adquiridas semelhantes ao nevo de Ota bilateral.
A história clínica, a morfologia, a dermatoscopia e, quando necessário, a histopatologia devem orientar esta avaliação. A aparência isolada de uma lesão não estabelece de forma fiável a sua profundidade.
Tenha em conta o fototipo de pele do paciente
A melanina epidérmica é um cromóforo concorrente importante, particularmente nos fototipos de pele mais escuros. À medida que o fototipo aumenta, os profissionais tendem geralmente a favorecer comprimentos de onda mais longos e estratégias de tratamento mais conservadoras, para reduzir a lesão epidérmica e as alterações pigmentares pós-inflamatórias.
Isso não torna os comprimentos de onda mais longos isentos de riscos. A menor absorção pela melanina nos comprimentos de onda mais longos pode exigir uma fluência e uma gestão do endpoint diferentes, pelo que o tratamento deve ser individualizado e apoiado por um teste numa pequena área quando apropriado.
Seleção do comprimento de onda para lesões pigmentadas epidérmicas
Utilize uma elevada absorção pela melanina para pigmento superficial
Os comprimentos de onda mais curtos são mais fortemente absorvidos pela melanina e, por isso, são eficazes quando o alvo é superficial. Exemplos comuns incluem sistemas de 532 nm, 694 nm e, em situações selecionadas, 755 nm.
A vantagem é a deposição eficiente de energia na melanina epidérmica. A limitação é a menor penetração tecidular e a maior interação com a melanina da epiderme normal.
Considere 532 nm para lesões superficiais
Um sistema Nd:YAG de frequência duplicada ou KTP a 532 nm é geralmente adequado para lesões superficiais, como lentigos solares e sardas, porque a absorção pela melanina é elevada.
No entanto, o comprimento de onda de 532 nm também é absorvido pela hemoglobina. O tratamento em nanossegundos pode, portanto, provocar lesão vascular e púrpura, especialmente quando são encontrados vasos superficiais.
Considere 694 nm ou 755 nm quando for útil uma maior penetração
Os lasers de rubi a 694 nm e os lasers de alexandrite a 755 nm mantêm uma absorção substancial pela melanina, alcançando geralmente uma maior profundidade do que 532 nm.
Estes comprimentos de onda podem ser úteis quando o pigmento não está limitado à epiderme mais superficial. Ainda assim, exigem uma consideração cuidadosa do fototipo de pele, uma vez que a melanina epidérmica continua a ser um alvo concorrente.
Mantenha o campo de tratamento rigorosamente controlado
Para lesões epidérmicas bem delimitadas, a área tratada deve corresponder de perto aos limites visíveis da lesão. A extensão desnecessária do feixe sobre a pele normal aumenta o risco de alterações pigmentares não intencionais.
Isto é particularmente importante no tratamento de múltiplos lentigos ou sardas em pacientes com uma quantidade significativa de melanina epidérmica basal.
Seleção do comprimento de onda para lesões pigmentadas dérmicas
Prefira comprimentos de onda com maior capacidade de penetração
O pigmento dérmico exige que a luz atravesse a epiderme e alcance o alvo mais profundo. Os comprimentos de onda mais longos sofrem menos dispersão tecidular e, geralmente, penetram mais profundamente na derme.
O principal exemplo clínico é o 1064 nm, normalmente aplicado por meio de um laser Nd:YAG Q-switched. Apresenta uma absorção pela melanina inferior à de 532 nm, mas proporciona uma penetração mais profunda e uma competição relativamente menor com a melanina epidérmica superficial.
Utilize 1064 nm quando for importante poupar a epiderme
Um sistema Nd:YAG de 1064 nm é geralmente selecionado para lesões como o nevo de Ota e outras melanocitoses dérmicas, especialmente quando o paciente apresenta um fototipo de pele mais escuro.
Como a absorção pela melanina é menor a 1064 nm, um tratamento adequado pode exigir uma fluência superior à que seria utilizada com um comprimento de onda mais curto. A fluência não deve ser inferida apenas a partir do comprimento de onda; deve ser selecionada tendo em conta o dispositivo específico, a duração do pulso, o fototipo de pele, a lesão e o endpoint clínico.
Utilize 755 nm seletivamente para pigmento mais profundo
Um laser de alexandrite de 755 nm pode proporcionar uma maior absorção pela melanina do que 1064 nm, oferecendo simultaneamente uma maior penetração do que 532 nm. Pode ser apropriado para determinadas lesões dérmicas ou de profundidade mista, mas a maior interação com a melanina epidérmica pode reduzir a margem de segurança em peles mais escuras.
A escolha entre 755 nm e 1064 nm deve, portanto, refletir a profundidade do pigmento, o fototipo, o diagnóstico e o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória — e não simplesmente o desejo de obter uma maior absorção pela melanina.
Trate o melasma dérmico e o ABNOM com precaução
O melasma dérmico e as máculas adquiridas semelhantes ao nevo de Ota bilateral podem ser difíceis de tratar e podem piorar com lesões térmicas ou mecânicas excessivas. Não se deve presumir que as abordagens de aplicação fracionada ou por pinhole sejam mais seguras; nestas condições, podem aumentar o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.
Quando estão presentes pigmentos superficiais e dérmicos, pode ser adequada uma estratégia faseada: tratar primeiro o pigmento epidérmico superficial e, em seguida, reavaliar antes de iniciar o tratamento controlado do componente dérmico.
Seleção do tamanho do spot
Utilize um spot maior para alvos dérmicos mais profundos
Tamanhos de spot maiores reduzem a contribuição relativa da dispersão periférica da luz e podem aumentar a proporção de energia que alcança os tecidos mais profundos. Por isso, são geralmente vantajosos para lesões dérmicas extensas ou mais profundas.
Para lesões como o nevo de Ota ou o nevo de Hori, um spot maior pode também ajudar a produzir uma resposta de tratamento mais uniforme e reduzir a perturbação tecidular desnecessária.
Associe o spot aos limites da lesão
Um spot maior não deve ser interpretado como autorização para tratar além da lesão. Sempre que a lesão for bem delimitada, o feixe deve permanecer devidamente confinado ao alvo.
Para lesões irregulares, o profissional pode ter de utilizar um tamanho de spot que equilibre uma cobertura adequada com a preservação da pele normal circundante.
Não utilize o tamanho do spot como substituto de um comprimento de onda correto
Um spot grande pode melhorar a penetração, mas não pode tornar adequado para a lesão um comprimento de onda inadequado. O comprimento de onda, a fluência, a duração do pulso, a taxa de repetição, o arrefecimento e o tamanho do spot funcionam como um sistema de tratamento integrado.
A sequência correta consiste em identificar a profundidade do alvo, escolher um comprimento de onda com absorção e penetração adequadas e, em seguida, otimizar o tamanho do spot e os restantes parâmetros.
Integre o tamanho do spot com os endpoints clínicos
Utilize testes conservadores numa pequena área quando o risco for significativo
Os testes numa pequena área são particularmente valiosos em fototipos de pele mais escuros, em lesões com resposta incerta e no tratamento de áreas propensas a complicações pigmentares.
A resposta deve ser avaliada após um intervalo adequado, em vez de depender apenas da aparência imediata.
Interprete cuidadosamente as respostas imediatas
Uma resposta rápida de branqueamento pode ser um endpoint de tratamento útil em alguns protocolos de laser para pigmentação, especialmente para alvos dérmicos. Não deve ser interpretada de forma isolada, uma vez que um branqueamento excessivo, a lesão epidérmica ou uma inflamação acentuada podem indicar uma lesão desnecessária.
A interpretação do endpoint deve ser específica para o dispositivo e basear-se na formação e experiência do profissional responsável pelo tratamento.
Proteja a epiderme e os olhos
É obrigatória uma proteção ocular adequada e compatível com o comprimento de onda do laser. A proteção epidérmica, o arrefecimento, os cuidados posteriores e a proteção solar também são partes importantes da seleção dos parâmetros, uma vez que as complicações pigmentares refletem frequentemente a carga térmica e inflamatória total, e não apenas o comprimento de onda.
Compreender os compromissos
Os comprimentos de onda mais curtos são eficientes, mas menos tolerantes
Os comprimentos de onda curtos proporcionam uma forte absorção pela melanina e são eficazes para o pigmento epidérmico. As suas desvantagens incluem uma penetração superficial, uma maior absorção pela melanina epidérmica normal e — a 532 nm — uma possível interação com a hemoglobina.
Isto torna-os particularmente exigentes em pacientes com pele mais escura ou quando não é claro que a lesão seja superficial.
Os comprimentos de onda mais longos penetram mais profundamente, mas podem exigir mais energia
Os comprimentos de onda mais longos, especialmente 1064 nm, alcançam alvos dérmicos mais profundos e reduzem a competição com a melanina epidérmica. A sua menor absorção pela melanina significa que o tratamento pode exigir uma fluência mais elevada ou uma aplicação cuidadosamente otimizada para alcançar um efeito terapêutico.
Uma energia mais elevada não melhora automaticamente a eliminação. Uma fluência excessiva pode aumentar a inflamação, o risco de cicatrizes ou as alterações pigmentares pós-inflamatórias.
Os spots maiores melhoram a profundidade, mas reduzem a precisão geométrica
Os spots grandes são vantajosos para lesões profundas e extensas, porque reduzem a dispersão e melhoram a cobertura. São menos adequados quando a lesão é pequena, bem definida ou próxima de pele normal cosmeticamente importante, exceto quando o feixe pode ser rigorosamente confinado.
O tratamento a laser pode agravar a doença pigmentária
A hiperpigmentação pós-inflamatória, a hipopigmentação, a recorrência e a eliminação incompleta continuam a ser riscos clinicamente relevantes. Estes riscos são particularmente importantes nos fototipos de pele mais escuros e em doenças como o melasma, nas quais a biologia do pigmento não se limita a um simples depósito de pigmento estável.
Aplicação prática das orientações
A seleção dos parâmetros deve ser realizada por um profissional qualificado, utilizando um protocolo específico para o dispositivo, e não apenas com base no comprimento de onda ou no tamanho do spot.
- Se o seu foco principal forem lesões epidérmicas superficiais: Prefira um comprimento de onda com elevada absorção pela melanina, como 532 nm, 694 nm ou determinados sistemas de 755 nm, e mantenha o spot estreitamente alinhado com a lesão.
- Se o seu foco principal forem lesões dérmicas profundas: Prefira um comprimento de onda com elevada capacidade de penetração, como 1064 nm, com um tamanho de spot maior e clinicamente adequado, monitorizando cuidadosamente o endpoint.
- Se o seu foco principal forem fototipos de pele mais escuros: Reduza a competição com a melanina epidérmica considerando comprimentos de onda mais longos, testes conservadores numa pequena área e uma gestão rigorosa da fluência e da inflamação.
- Se o seu foco principal for uma pigmentação de profundidade mista ou incerta: Confirme primeiro o diagnóstico e a profundidade e, em seguida, considere um tratamento faseado, em vez de aplicar um único parâmetro agressivo a toda a lesão.
- Se o seu foco principal for o melasma ou o ABNOM: Tenha especial precaução, evite presumir que a aplicação fracionada ou por pinhole é inofensiva e dê prioridade a estratégias que minimizem a hiperpigmentação pós-inflamatória.
A abordagem mais segura e eficaz consiste em associar o comprimento de onda e o tamanho do spot à profundidade da lesão, à carga de melanina epidérmica do paciente e ao menor campo de tratamento que permita alcançar o endpoint clínico pretendido.
Tabela-resumo:
| Tipo de lesão | Comprimentos de onda comuns | Considerações sobre o tamanho do spot | Principais precauções |
|---|---|---|---|
| Epidérmica (por exemplo, lentigos solares) | 532 nm, 694 nm, 755 nm | Adequar aos limites da lesão; spots menores para maior precisão | Elevada absorção pela melanina; risco de púrpura a 532 nm |
| Dérmica (por exemplo, nevo de Ota) | 1064 nm, 755 nm | Spots maiores para uma penetração mais profunda; cobertura uniforme | Menor absorção pela melanina; pode ser necessária uma fluência mais elevada; precaução em peles mais escuras |
| Profundidade mista/incerta | Abordagem faseada | Testes conservadores numa pequena área; pode ser ajustado após a avaliação | Confirmar primeiro a profundidade; evitar parâmetros agressivos |
| Melasma/ABNOM | Frequentemente 1064 nm (baixa fluência) | Pequeno a médio; direcionamento cuidadoso | Elevado risco de HPI; evitar lesões desnecessárias |
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