Para cicatrizes atróficas, a técnica recomendada com laser ablativo é a “modelagem seletiva das bordas”, e não a ablação profunda de toda a cicatriz. Utilizando um laser ablativo de CO₂ ou Er:YAG, o profissional realiza primeiro uma passagem leve de desepitelização e, em seguida, faz passagens de vaporização controladas ao longo das bordas elevadas da cicatriz, para que elas se fundam com a base deprimida. Entre as passagens, todo o tecido parcialmente dessecado e o tecido carbonizado devem ser removidos com gaze embebida em solução salina. O centro da cicatriz não deve ser vaporizado agressivamente, pois isso pode aprofundar a depressão.
O objetivo é nivelar e suavizar as bordas da cicatriz, e não remover completamente a depressão. O tratamento conservador e gradual, com remoção meticulosa dos resíduos, reduz o risco de criar uma deformidade mais profunda e de obter uma cicatrização irregular.
O objetivo do tratamento
Alinhar as bordas da cicatriz com a base deprimida
As cicatrizes atróficas geralmente apresentam bordas elevadas ou bem delimitadas ao redor de um centro deprimido. O tratamento ablativo deve reduzir seletivamente essas “bordas” até que a transição entre a pele normal e a base da cicatriz fique mais suave.
Isso é particularmente relevante para cicatrizes boxcar e cicatrizes ice-pick mais largas, nas quais as bordas acentuadas contribuem significativamente para a sombra visível.
Preservar o suporte estrutural central
O centro da depressão já é rebaixado. Ablá-lo profundamente pode remover tecido adicional e produzir uma cicatriz mais baixa, mais larga ou mais evidente após a cicatrização.
Portanto, a principal regra de segurança é: não realizar a ablação de toda a cicatriz atrófica.
Protocolo recomendado com laser ablativo
Começar com uma desepitelização leve
O procedimento geralmente começa com uma passagem leve sobre a área de tratamento para remover a camada superficial da epiderme e definir a morfologia da cicatriz.
Essa passagem inicial deve ser conservadora. Seu objetivo não é vaporizar profundamente toda a cicatriz nem criar uma ferida aberta profunda.
Direcionar o tratamento às bordas elevadas
As passagens seguintes são direcionadas principalmente às bordas elevadas da cicatriz. Tamanhos de spot ajustáveis e passagens controladas permitem ao profissional esculpir as bordas em vez de tratar a depressão de maneira uniforme.
Para o tratamento com CO₂, a referência complementar descreve uma abordagem de exemplo com uma a duas passagens nas bordas usando um feixe escaneado, com configurações como spot de 3–4 mm, aproximadamente 12 W e 5,5–6 J/cm². Esses valores são exemplos, e não prescrições universais, e devem ser ajustados de acordo com o dispositivo, a morfologia da cicatriz, o fototipo da pele, a área de tratamento e a experiência do profissional.
Remover o tecido dessecado entre as passagens
O tecido parcialmente dessecado deve ser completamente removido com gaze embebida em solução salina entre as passagens.
Essa etapa é essencial porque o tecido carbonizado residual pode absorver energia de maneira imprevisível, aumentando o risco de lesão térmica excessiva, ablação irregular e formação de novas cicatrizes.
Suavizar gradualmente as bordas do tratamento
As bordas externas do campo de tratamento devem ser tratadas de maneira mais conservadora, utilizando menor fluência ou configurações menos agressivas para criar uma transição gradual para a pele não tratada.
O tratamento gradual das bordas ajuda a reduzir linhas de demarcação visíveis e melhora a integração estética da área submetida ao resurfacing.
Técnica de segurança durante o tratamento
Utilizar energia inicial conservadora
O resurfacing ablativo geralmente deve começar com fluência e densidade de tratamento conservadoras, especialmente em pacientes com maior risco de hiperpigmentação ou hipopigmentação pós-inflamatória.
Várias sessões espaçadas aproximadamente 3–6 meses podem ser preferíveis a um único tratamento excessivamente agressivo.
Avaliar o tecido após cada passagem
O profissional deve avaliar continuamente a profundidade, a cor, a textura e o grau de contração do tecido após cada passagem.
O tratamento adicional deve ser limitado quando o nivelamento desejado das bordas tiver sido alcançado. Mais energia não é automaticamente melhor e pode transformar um problema de contorno corrigível em uma ferida mais profunda.
Evitar a ablação profunda e uniforme da depressão
O laser não deve ser utilizado para vaporizar toda a profundidade da depressão da cicatriz. O centro pode receber tratamento superficial ou fracionado quando apropriado, mas a remoção central profunda pode agravar a atrofia.
Considerar o fototipo da pele
O resurfacing ablativo com CO₂ apresenta maior risco de complicações pigmentares em fototipos de pele mais escuros. Configurações conservadoras, seleção cuidadosa dos pacientes, manejo adequado antes e depois do tratamento e a consideração de alternativas fracionadas ou não ablativas são importantes.
Combinação de lasers ablativos com outros procedimentos
Realizar primeiro os procedimentos mais profundos
Se a subcisão ou outro procedimento mais profundo de liberação da cicatriz for planejado para a mesma sessão, geralmente ele deve ser realizado antes da ablação com laser fracionado.
A justificativa está na profundidade do procedimento: o trabalho mais profundo na derme ou hipoderme deve preceder o resurfacing mais superficial da epiderme e da derme.
Realizar os tratamentos com energia antes dos procedimentos que causam sangramento
Os tratamentos com laser e radiofrequência geralmente devem preceder procedimentos como o microagulhamento, que produzem microssangramentos.
O sangue acumulado pode atuar como um cromóforo indesejado e interferir na absorção uniforme da energia óptica, reduzindo potencialmente a consistência do tratamento e aumentando o risco de lesão térmica irregular.
Selecionar a modalidade de acordo com a cicatriz
O tratamento ablativo com CO₂ ou Er:YAG é mais útil quando a irregularidade do contorno e as bordas acentuadas da cicatriz são os principais problemas.
Sistemas não ablativos, incluindo dispositivos de 1064 nm, 1320 nm, 1450 nm e 1540 nm, podem ser preferíveis quando minimizar o tempo de recuperação e o risco de alterações pigmentares é mais importante do que obter uma correção rápida e expressiva.
Entendendo as vantagens e desvantagens
O tratamento ablativo oferece um resurfacing mais intenso
Os lasers ablativos removem ou vaporizam partes da epiderme e induzem a cicatrização dérmica e a remodelação do colágeno. Eles podem produzir uma melhora mais substancial na textura da cicatriz do que o tratamento não ablativo, mas também provocam mais lesão tecidual e maior tempo de recuperação.
O tratamento tradicional totalmente ablativo com Er:YAG ou CO₂ pode produzir uma ferida aberta e exigir um período de recuperação mais longo do que o tratamento fracionado.
O tratamento não ablativo é mais seguro, mas gradual
Os sistemas não ablativos de infravermelho próximo preservam a epiderme e geralmente causam apenas eritema e edema transitórios. Um protocolo típico consiste em três a cinco sessões espaçadas cerca de quatro semanas, com remodelação contínua por vários meses.
A melhora geralmente é de aproximadamente 40%–50%, mas os resultados são mais graduais e normalmente menos expressivos do que os obtidos com um resurfacing ablativo agressivo.
O tratamento excessivo pode agravar a cicatriz
O erro técnico mais importante é tratar a depressão como se fosse excesso de tecido. Vaporizar profundamente o centro da depressão pode aumentar sua profundidade e criar uma deformidade estrutural mais evidente.
Outros riscos incluem eritema prolongado, infecção, cicatrização retardada, alterações pigmentares, irregularidade da textura e formação de novas cicatrizes ou agravamento das existentes.
Como aplicar isso ao seu projeto
As configurações exatas e a indicação do tratamento devem ser determinadas por um profissional qualificado em lasers após examinar o tipo de cicatriz, o fototipo da pele, os tratamentos anteriores e os fatores de risco.
- Se o seu foco principal for a correção do contorno: utilize a “modelagem das bordas” conservadora com laser ablativo de CO₂ ou Er:YAG para reduzir as bordas elevadas, preservando o centro deprimido.
- Se o seu foco principal for a segurança e um tempo de recuperação mínimo: considere o tratamento fracionado ou não ablativo, aceitando que a melhora normalmente será mais lenta e menos expressiva.
- Se o seu foco principal for o tratamento combinado: realize procedimentos mais profundos, como a subcisão, antes do resurfacing a laser, e conclua os tratamentos baseados em energia antes dos procedimentos mecânicos que provocam sangramento.
- Se o seu foco principal for prevenir lesões térmicas: utilize gaze embebida em solução salina para remover todo o tecido carbonizado entre as passagens e reavalie a resposta do tecido antes de aplicar energia adicional.
Um protocolo seguro de laser ablativo trata as cicatrizes atróficas como problemas de contorno que exigem uma integração precisa das bordas, e não como deformidades que devem ser completamente vaporizadas.
Tabela-resumo:
| Aspecto | Recomendação |
|---|---|
| Técnica principal | “Modelagem seletiva das bordas” – realizar a ablação das bordas elevadas, não do centro da depressão |
| Primeira passagem | Desepitelização leve para definir a morfologia da cicatriz |
| Passagens seguintes | Direcionar o tratamento às bordas elevadas com configurações controladas (por exemplo, spot de 3–4 mm, aproximadamente 12 W, 5,5–6 J/cm²) |
| Entre as passagens | Remover o tecido carbonizado com gaze embebida em solução salina para prevenir lesões térmicas |
| Segurança | Utilizar fluência conservadora, avaliar o tecido após cada passagem e evitar a ablação central profunda |
| Combinação | Realizar procedimentos mais profundos (por exemplo, subcisão) antes dos lasers; lasers antes de procedimentos que causam sangramento (por exemplo, microagulhamento) |
| Fototipo da pele | Ajustar as configurações e considerar alternativas para peles mais escuras, a fim de minimizar o risco de alterações pigmentares |
| Alternativa | Lasers não ablativos (por exemplo, 1064 nm, 1540 nm) para um tempo de recuperação mínimo, com 3–5 sessões |
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