Para o vitiligo, o teste de DEM e a dosagem do excimer devem basear-se principalmente na lesão despigmentada — e não simplesmente no fototipo da pele normal do paciente. Pontos de teste com fluências incrementais são usados para identificar a dose mais baixa que produz eritema confluente em aproximadamente 24 horas. O tratamento pode então começar na DEM ou cerca de 50 mJ/cm² abaixo dela, com aumentos cautelosos de aproximadamente 50 mJ/cm² por sessão, enquanto a pele normal ao redor é protegida.
O princípio prático é o eritema leve e controlado — não vermelhidão máxima ou queimadura solar. Lesões completamente despigmentadas podem exigir fluências iniciais surpreendentemente baixas, frequentemente em torno de 100–150 mJ/cm², enquanto locais anatômicos mais espessos ou menos responsivos podem exigir configurações de dispositivo mais altas.
Estabelecendo uma DEM Confiável
O que a DEM significa neste contexto
A dose eritematosa mínima (DEM) é a menor fluência que produz uma resposta eritematosa confluente claramente visível no momento avaliado, geralmente cerca de 24 horas após a exposição.
O ponto final não deve ser confundido com formação de bolhas, dor acentuada, edema ou eritema intenso. Esses achados indicam exposição excessiva, e não um limiar terapêutico apropriado.
Use pontos de teste incrementais
Aplique vários pequenos pontos de teste na lesão alvo usando fluências progressivamente maiores. Os incrementos devem ser selecionados de acordo com o protocolo validado do dispositivo e o grau de despigmentação da lesão.
A menor fluência de teste que produz o ponto final de eritema definido torna-se a DEM específica da lesão. Documente a fluência, o local do teste, a data do tratamento e a resposta no acompanhamento.
Avalie a resposta no intervalo correto
A vermelhidão imediata não é um ponto final confiável para a DEM. Examine a área de teste após o intervalo definido pelo protocolo, tipicamente cerca de 24 horas, pois a resposta eritematosa clinicamente relevante pode evoluir após a exposição.
Se a resposta não estiver clara, evite presumir que a dose foi tolerada. A reavaliação ou o teste repetido em uma dose mais segura é preferível a um aumento agressivo.
Selecione a Fluência Inicial do Excimer
Comece no limiar medido ou abaixo dele
Uma vez estabelecida a DEM, o tratamento é comumente iniciado na DEM ou aproximadamente 50 mJ/cm² abaixo da DEM.
Alguns protocolos de fototerapia mais amplos começam com uma porcentagem da DEM medida, como 50–70%, mas essa abordagem não deve ser transferida automaticamente para o tratamento de vitiligo com excimer. O ponto de partida apropriado depende do dispositivo, da lesão, do local anatômico e do protocolo do médico responsável.
Lesões completamente despigmentadas precisam de cautela especial
Uma mancha completamente despigmentada tem pouca ou nenhuma fotoproteção mediada por melanina. Por esse motivo, as fluências iniciais são frequentemente relativamente baixas — geralmente em torno de 100–150 mJ/cm² — mesmo quando a pele ao redor do paciente é mais escura.
Usar o fototipo da pele circundante como única referência de dosagem pode, portanto, produzir eritema excessivo ou queimaduras na lesão.
Considere a responsividade anatômica
Quando uma DEM validada não está disponível ou quando uma tabela de dose inicial específica do dispositivo está sendo usada, as faixas anatômicas iniciais podem fornecer uma estrutura:
| Local de tratamento | Exemplo de fluência inicial |
|---|---|
| Pele periocular | 100 mJ/cm² |
| Rosto, couro cabeludo, orelhas, pescoço, axila, área do biquíni | 150 mJ/cm² |
| Braços, pernas e tronco | 200 mJ/cm² |
| Punhos | 250 mJ/cm² |
| Cotovelos | 300 mJ/cm² |
| Joelhos | 350 mJ/cm² |
| Mãos e pés | 400 mJ/cm² |
| Dedos das mãos e dos pés | Até 600 mJ/cm² |
Esses valores são referências iniciais, não prescrições universais. Uma lesão totalmente despigmentada, pele fina, localização periocular, exposição solar recente ou histórico de fotossensibilidade podem justificar uma dose menor.
Titule de acordo com a resposta ao eritema
O ponto final desejado é o eritema leve
O alvo terapêutico usual é o eritema leve e transitório que não progride para dor significativa, formação de bolhas, ulceração ou inflamação prolongada.
Reações de nível de queimadura solar não são evidências de um tratamento melhor. A inflamação excessiva pode atrasar as sessões subsequentes e aumentar o risco de complicações.
Aumente de forma conservadora quando não houver resposta
Se nenhum eritema clínico ou efeito de tratamento for observado, aumente a fluência com cautela, frequentemente em cerca de 50 mJ/cm² por sessão.
Para pacientes com lesões particularmente sensíveis ou locais anatômicos de alto risco, os aumentos podem precisar ocorrer com menos frequência ou em incrementos menores específicos do dispositivo.
Reduza a dose quando o eritema for excessivo
Uma estrutura prática de ajuste é:
- Sem resposta visível: aumente em aproximadamente 50 mJ/cm², se clinicamente apropriado.
- Eritema leve: mantenha a dose ou continue a escalada cautelosa planejada.
- Eritema moderado: reduza a próxima fluência em aproximadamente 50 mJ/cm².
- Eritema grave, dor acentuada, formação de bolhas ou lesão tecidual: suspenda o tratamento até a recuperação e reduza substancialmente a dose subsequente; uma redução de aproximadamente 100 mJ/cm² é descrita em alguns protocolos.
O médico também deve reavaliar se a reação reflete uma dose incorreta, exposição ultravioleta recente, medicação fotossensibilizante ou outro fator específico do paciente.
Proteja a pele normal circundante
Proteja a pele não envolvida
Use modelos de proteção UV, máscaras ou blindagem equivalente para limitar a exposição à mancha de vitiligo.
Isso reduz o eritema indesejado e o bronzeamento da pele normalmente pigmentada e ajuda a garantir que a fluência pretendida seja entregue apenas ao alvo do tratamento.
Adapte o feixe à lesão
Para lesões pequenas ou irregulares, use um acessório de modelagem de ponto apropriado ou abertura ajustável, quando disponível. Um perfil de feixe maior que a lesão pode expor a pele saudável desnecessariamente.
É necessário cuidado especial ao redor dos olhos, onde a proteção e os procedimentos de segurança específicos do dispositivo são essenciais.
Entenda por que a DEM da pele normal pode enganar
A pele normal e a pele com vitiligo não são superfícies de teste equivalentes
O fototeste de DEM tradicional pode ser realizado em um local não exposto ao sol, como a parte inferior das costas ou nádegas. Isso pode caracterizar a fotossensibilidade geral, mas não prevê necessariamente a tolerância de uma mancha de vitiligo amelanótica.
A lesão pode responder de forma diferente da pele normal devido à perda de pigmento e porque os locais anatômicos variam em espessura e responsividade.
Use o teste de pele normal seletivamente
O fototeste de pele normal pode ser relevante ao avaliar fotossensibilidade incomum, tolerância incerta do paciente ou um protocolo de segurança específico do dispositivo. No entanto, não deve substituir a dosagem cautelosa baseada na lesão ao tratar vitiligo despigmentado.
A distinção principal é entre um teste de sensibilidade do paciente na pele normal e um teste de limiar de tratamento na lesão alvo. Eles estão relacionados, mas não são intercambiáveis.
Entendendo os compromissos
Uma dose inicial mais baixa pode exigir mais sessões
Começar de forma conservadora reduz o risco de eritema grave e interrupção do tratamento. O compromisso é que o médico pode precisar de mais sessões ou escalonamento gradual da dose antes de atingir uma faixa terapêutica eficaz.
Tabelas anatômicas não podem substituir a observação clínica
Mãos, pés, cotovelos, joelhos, dedos das mãos e dos pés podem exigir fluências mais altas porque podem ser menos responsivos. No entanto, uma dose tabelada ainda pode ser excessiva para um paciente ou lesão específica.
A resposta clínica, a pigmentação da lesão, a exposição ultravioleta recente e os efeitos adversos devem ter prioridade sobre a adesão rígida a uma tabela nominal.
Mais inflamação não é melhor
Eritema excessivo, dor, formação de bolhas ou crostas indicam lesão tecidual, não uma repigmentação superior. O tratamento deve ser pausado ou reduzido até que a pele tenha se recuperado.
Os protocolos variam de acordo com o dispositivo
Os sistemas de excimer diferem em calibração, perfil de feixe, tamanho de ponto e incrementos de dosagem recomendados pelo fabricante. O médico responsável deve conciliar as faixas publicadas com as instruções de operação validadas do dispositivo específico e o protocolo clínico local.
Como aplicar isso a um protocolo de tratamento
Use a seguinte sequência como uma estrutura prática, sujeita à avaliação clínica e às instruções específicas do dispositivo:
- Se o seu foco principal for a segurança: realize pontos de teste incrementais na lesão alvo quando possível, identifique a menor dose que produz eritema confluente em aproximadamente 24 horas e comece na DEM ou cerca de 50 mJ/cm² abaixo dela.
- Se o seu foco principal for tratar uma mancha completamente despigmentada: comece de forma conservadora, geralmente em torno de 100–150 mJ/cm², em vez de basear a dose apenas no fototipo da pele circundante.
- Se o seu foco principal for um local anatomicamente resistente: use a faixa inicial anatômica relevante como guia, mas aumente apenas quando a resposta clínica o justificar.
- Se o seu foco principal for evitar a exposição colateral: proteja a pele normal e modele o feixe de acordo com o tamanho e contorno reais da lesão.
- Se o seu foco principal for o aumento da dose: aumente em aproximadamente 50 mJ/cm² apenas quando a resposta anterior for inadequada e não houver eritema significativo ou lesão tecidual.
Um protocolo de excimer para vitiligo sólido combina testes específicos para a lesão, fluência inicial conservadora, eritema leve controlado, titulação gradual e proteção rigorosa da pele não envolvida.
Tabela Resumo:
| Local de tratamento | Exemplo de fluência inicial |
|---|---|
| Pele periocular | 100 mJ/cm² |
| Rosto, couro cabeludo, orelhas, pescoço, axila, área do biquíni | 150 mJ/cm² |
| Braços, pernas e tronco | 200 mJ/cm² |
| Punhos | 250 mJ/cm² |
| Cotovelos | 300 mJ/cm² |
| Joelhos | 350 mJ/cm² |
| Mãos e pés | 400 mJ/cm² |
| Dedos das mãos e dos pés | Até 600 mJ/cm² |
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